Αίτηση Εγγραφής Καταβολή ποσού 30 € (10€ για εγγραφή και 20€ ετήσια συνδρομή) Αριθμός λογαριασμού 6486-010016-675 τράπεζα Πειραιώς, ΙΒΑΝ GR6301714860006486010016675 Ο Πανελλήνιος Σύλλογος Μεταμοσχευμένων Μυελού των Οστών δηλώνει ότι τα παρόντα στοιχεία είναι εμπιστευτικά και δεν θα χρησιμοποιηθούν από τρίτους για οποιοδήποτε σκοπό. Όνομα (*) Επίθετο (*) Όνομα Πατέρα (*) Όνομα Μητέρας (*) Ημερομηνία Γέννησης (*) Επάγγελμα (*) Τηλέφωνο (*) Email (*) Νοσοκομείο Μεταμόσχευσης (*) Είδος Μεταμόσχευσης (αυτόλογη ή αλλογενής) Έτος Μεταμόσχευσης (*) Διεύθυνση Κατοικίας (*) Αριθμός Κατοικίας (*) Ταχυδρομικός Κώδικας (*) Δήμος (*) Συμφωνώ στο να αποστείλω τα δεδομένα που συμπλήρωσα στον σύλλογο ΠΑΣΜΜΟ (*) Δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία είναι αληθή(*) Επιθυμώ να λαμβάνω email απο το ΠΑΣΜΜΟ με νέα, εκδηλώσεις, ενημερώσεις και άλλες σχετικές πληροφορίες με τις δράσεις του συλλόγου μας. * = απαραίτητο